Dichiarazione relativa alla persona da assistere - Allegato 1

Io sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ______________________ il _______________________, c.f. ____________________________
residente a____________________ provincia _____________ in via ______________________________
______________________________________________________________________________________
domicilio (indicare se diverso dalla residenza) ________________________________________________

consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.P.R. 445/2000, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti, sotto la propria responsabilità 

D I C H I A R O
Che l’assistito/a nome ________________________ cognome___________________________________
data nascita _________________________, residente in _________________________________________
comune di _________________________ provincia __________________ regione ____________________
______________________ via/piazza ________________________________________________________
 e (se diverso dalla residenza) domiciliato/a nel comune di ___________________ provincia _____________
regione ____________________________ via/piazza ___________________________________________;

☐ è proprio familiare entro il 2° grado in quanto _________________________________;
ovvero
☐ è proprio familiare di 3° grado in quanto _____________________________________ e si trova in una delle condizioni previste dall’articolo 24, comma 1, della legge n. 183 del 2010.

D I C H I A R O
☐ di fruire dei benefici per la persona assistita; 
☐ che nessun altro familiare fruisce dei benefici per la stessa persona assistita;
☐ che altri familiari fruiscono dei benefici per la stessa persona assistita;

D I C H I A R O

☐ che sussiste per il proprio figlio disabile il riconoscimento del diritto anche nei confronti dell’altro genitore, ma la fruizione dei permessi avviene alternativamente. 
Specificare nome e cognome dell’altro genitore ______________________________________________ luogo e data di nascita _________________________________________, in servizio presso: nome dell’Ente/PA ____________________________________________ nel comune di ____________________________;
D I C H I A R O

☐ che l’assistito NON è ricoverato a tempo pieno in strutture che assicurino assistenza sanitaria continua e/o specialistica;
oppure
☐ che l’assistito è ricoverato a tempo pieno nella struttura sanitaria denominazione ____________________________________ comune_____________________________ ma bisognevole di assistenza, come da documentazione allegata.

Data _____________ 						Firma _________________________