Dichiarazione relativa alla persona da assistere - Allegato 1
(art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445) 

Io sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ______________________ il _______________________, c.f. ____________________________
residente a____________________ provincia _____________ in via ______________________________
______________________________________________________________________________________
domicilio (indicare se diverso dalla residenza) ________________________________________________

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci, l'art. 75 della medesima legge prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere

D I C H I A R O
Che l’assistito/a nome ________________________ cognome___________________________________
data nascita _________________________, residente in _________________________________________
comune di _________________________ provincia __________________ regione ____________________
______________________ via/piazza ________________________________________________________
 e (se diverso dalla residenza) domiciliato/a nel comune di ___________________ provincia _____________
regione ____________________________ via/piazza ___________________________________________;

☐ è proprio familiare entro il 2° grado in quanto _________________________________;
ovvero
☐ è proprio familiare di 3° grado in quanto _____________________________________ e si trova in una delle condizioni previste dall’articolo 24, comma 1, della legge n. 183 del 2010.

D I C H I A R O
☐ di fruire dei benefici per la persona assistita; 
☐ che nessun altro familiare fruisce dei benefici per la stessa persona assistita;
☐ che altri familiari fruiscono dei benefici per la stessa persona assistita;

D I C H I A R O

☐ che sussiste per il proprio figlio disabile il riconoscimento del diritto anche nei confronti dell’altro genitore, ma la fruizione dei permessi avviene alternativamente. 
Specificare nome e cognome dell’altro genitore ______________________________________________ luogo e data di nascita _________________________________________, in servizio presso: nome dell’Ente/PA ____________________________________________ nel comune di ____________________________;
D I C H I A R O

☐ che l’assistito NON è ricoverato a tempo pieno in strutture che assicurino assistenza sanitaria continua e/o specialistica;
oppure
☐ che l’assistito è ricoverato a tempo pieno nella struttura sanitaria denominazione ____________________________________ comune_____________________________ ma bisognevole di assistenza, come da documentazione allegata.

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del Regolamento Generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679. Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs n. 196 del 30 giugno 2003 di essere informato/a che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite.

Data _____________ 						Firma _________________________