DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 DPR 28.12.2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………
Nato/a il……………………………a…………………………………(……………)
Residente a………………………in via/piazza………………………………nr……
Nella sua qualità di……………………………………………………………………
Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni a mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 del DPR 445/2000)
DICHIARA

Che la Ditta………………………………………è iscritta alla camera di Commercio Industria e Artigianato di…………………………………………………………… .
Che il numero di iscrizione è………………………………………………………… .
Che la data di iscrizione è…………………………………………………………… .
Che la denominazione della ditta è…………………………………………………… .
Che la forma giuridica è……………………………………………………………… .
Che la sede legale è in……………………via……………………………………… .
Che le sedi secondarie o unità locali sono le seguenti:
in………………………………via………………………………………………… ;
in………………………………via………………………………………………… ;
in………………………………via………………………………………………… .
Che l’oggetto sociale è…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
Che l’attività esercitata è………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
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Che gli organi sociali in carica (con i relativi poteri da statuto o patti sociali) sono i seguenti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
Che la fascia di classificazione (per le imprese di pulizia, ai sensi dell’art. 3 del DM 274/1997) è la seguente:
…………………………….………………………………………………………… .
Che vi è nulla osta ai fini dell’art. 10 della Legge 575/65 e successive varianti.

Data ………………………………………

Il/La dichiarante ……………………………………………………

AVVERTENZA: 	chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 dpr 445/00).

Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimenti emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

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