Modello B – Figure Giuridiche di Professionisti
MINISTERO DIFESA
DIREZIONE NAZIONALE ARMAMENTI
Direzione Informatica, Telematica e Tecnologie Avanzate
(TELEDIFE)

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI ATTINENTI ALL’ARCHITETTURA E INGEGNERIA DI IMPORTO INFERIORE A € 140.000, 00.

Il sottoscritto ___________________________________________nato a_____________________________

il____________________________________ e residente in____________________________________________

Via ______________________________C.F._____________________________________________________

tel._______________________ PEC__________________________________________________________ 
in qualità di (barrare la voce che interessa):
□ Titolare (per le imprese individuali)
□ Legale rappresentante
□ Socio (per le società in nome collettivo)
□ Socio accomandatario (per le società in accomandita semplice)
□ Amministratore munito di poteri di rappresentanza (per gli altri tipi di società)
□ Direttore tecnico (per le imprese individuali, le società di persone)
□ Socio unico in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società
□ Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società

 della (società, consorzio, ecc)__________________________________________________________(denominazione) con sede in ___________________________________Via_________________________________________
C.F./P.IVA   ___________________________________________________tel.____________________________
pec________________________________________________________________________________________  
iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di: ____________ con il numero di iscrizione:__________________ R.E.A. n°_____________ per la specifica attività Codice Ateco ___________per la specifica attività di: ________________________________________________________________________
CHIEDE 
l’iscrizione nell’elenco degli  operatori economici per l’affidamento di servizi attinenti all’architettura e ingegneria di importo inferiore a a € 140.000,00 di cui all’art. 50, comma 1, lett. b) del D. Lgs. 36/2023 – Codice dei Contratti Pubblici (abbr. Codice) - per le CATEGORIE di seguito elencate:
□ PROGETTAZIONE LAN/MAN E IMPIANTI ACCESSORI
□ ATTIVITA’ DI SUPPORTO AL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
□ VERIFICA DEL PROGETTO
□ DIRETTORE LAVORI
□ COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE
□ COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE DEI LAVORI
□ SERVIZI DI SUPPORTO ALLA REDAZIONE DI PROGETTI DI  
SICUREZZA INFOSEC-COMSEC
□ COLLAUDATORE STATICO

      A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole delle  sanzioni penali previste  dall'articolo 76 del medesimo  D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1) DATI IDENTIFICATIVI (barrare le caselle di interesse e compilare le tabelle aggiungendo eventuali righe) 
A. Professionisti associati (studio associato)
□ che lo studio associato che rappresenta è costituito dai seguenti professionisti:
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data di iscrizione	

B. Società di professionisti
□ che la società che rappresenta è composta dai seguenti professionisti (soci, dipendenti o collaboratori a progetto):
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data di iscrizione	

C. Società di ingegneria
□ che la società che rappresenta è composta dai seguenti professionisti (soci, dipendenti o collaboratori a progetto):
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data di iscrizione	

e che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza non professionisti sono:
Cognome e Nome	Carica ricoperta	

 
che il/i direttore/i tecnico/i sono :
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data di iscrizione	

D. Raggruppamento temporaneo costituito o costituendo 
□ che il raggruppamento temporaneo costituito di cui è capogruppo (allegare copia atto costitutivo);
oppure
□ che il raggruppamento temporaneo da costituire di cui è capogruppo (allegare dichiarazione di impegno);
è composto dai seguenti soggetti in qualità di mandanti (specificare se si tratta di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di società): 
Cognome e Nome	Qualifica professionale	Carica ricoperta	

E. Consorzio stabile (il modulo deve essere compilato dal legale rappresentante del consorzio e dai legali rappresentanti delle società consorziate per conto delle quali il consorzio chiede l’iscrizione)  
□ che il consorzio che rappresenta è composto dalle seguenti società consorziate: 

Denominazione sociale 	Sede legale 	

che gli amministratori del consorzio muniti di poteri di rappresentanza sono (indicare se professionisti anche Ordine/Collegio di iscrizione, numero e data dell’iscrizione):
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data iscrizione	Carica ricoperta nel consorzio	

2) REQUISITI E DICHIARAZIONI DI ORDINE GENERALE (barrare le caselle di  interesse) 
1)	□ di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione automatica previste dai commi 1. 2. 3. 4. 5. 	e 6. dell’art. 94 del Codice;
2)	□ di non aver commesso gravi infrazioni alle norme in materia di salute e di sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali elencate nell'allegato X alla direttiva 2014/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio del 26 febbraio 2014;
3)	□ di non essere in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o destinatario di un procedimento per l’accesso a una di tali procedure, fermo restando quanto previsto dall’art. 95 del codice della crisi di impresa e dell’insolvenza, di cui al D.lgs. 12 gennaio 2019, n.14, dall’art. 186-bis, co.5, del regio decreto 16 marzo 1942, n.267 e dall’art. 124 del presente codice (Art. 94, comma 5 lettera d);
4)	□ di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità. All’art. 98 sono indicati, in modo tassativo, i gravi illeciti professionali, nonché i mezzi adeguati a dimostrare i medesimi (Art. 95, comma 1, lettera e);
5)	 □di essere consapevole che, qualora la classifica di segretezza dell’oggetto dell’eventuale affidamento lo richieda, l’organizzazione sarà sottoposta agli accertamenti previsti per il rilascio dell’abilitazione alla sicurezza e del NOS come regolati dal D.P.C.M. 06 novembre 2015 n. 5 e s.m.i.;
6)	 □ di essere in possesso di NOS – Nulla Osta di Segretezza - in corso di validità;
7)	□ di non essere in possesso di NOS in corso di validità;
8)	□ di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 98 D.Lgs.81/2008 (per le categorie di coordinatore della sicurezza) così come modificato dall’art. 66 del D. Lgs. 106/99 e dall’art. 20 comma 1 lettera O del D. Lgs. 151/15;
9)	□ che il professionista o i professionisti che svolgeranno i servizi con la specificazione delle rispettive qualifiche professionali, nonché il professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche, sono i seguenti: 
Professionista (Nome e Cognome) 	Qualifica Professionale 	

		
10)	□ di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’Avviso;
11)	□ di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra nonché ai dati ed informazioni inseriti nella presente istanza;
12)	□ di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE n. 2016/679.

3)  DICHIARA, inoltre, relativamente alla capacità economico-finanziaria ai sensi dell’art. 100, comma 1, lett. b) del Codice (barrare le caselle di interesse)  
a)	Che l’organico aziendale consta di n. ___ Addetti, di cui n. ___ Impiegati; n.___ Tecnici; n. ___Operai.
b)	che il fatturato globale per i servizi di ingegneria e di architettura espletati nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio è il seguente:       
ESERCIZI FINANZIARI	FATTURATO GLOBALE	
20__		
20__		
20__		

c)	che i servizi di ingegneria e di architettura espletati negli ultimi dieci anni sono i seguenti:

DESCRIZIONE SERVIZIO CON INDICAZIONE PERIODO	COMMITTENTE	IMPORTO	

       
SI ALLEGANO:
□ Dichiarazioni di Possesso dei Requisiti di Ordine Generale da compilarsi da parte di ciascun Legale rappresentante/Procuratore speciale/Direttore Tecnico/ciascun socio nelle società in nome collettivo/soci accomandatari nelle società in accomandita semplice, amministratori muniti di potere di rappresentanza (Modulo C);
□ Curriculum Vitae dei professionisti che effettivamente espleteranno l’incarico;
□ Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante.

 Data __________________ 
________________________________________________
(Timbro della società e firma del legale rappresentante)